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暴食又催吐的「暴食症(Bulimia nervosa)」


最近暑假將近,我的門診多了不少暴食症的年輕患者。他們往往外表光鮮亮麗,在意自己體重和身形,卻因為情緒或壓力導致失控的暴飲暴食,之後又伴隨著深沉的厭惡及罪惡感,會去廁所催吐或是服用瀉劑讓自己拉,有的甚至體重因此一路跌落到30多公斤,快變成「火柴人」。

美國精神病診斷標準DSM-IV :
A、重複發生暴食發作。一次暴食發作同時具備下述兩項:
(1)在一段獨立時間內,吃下的食物量絕對多於大多數人在類似時間、類似情境下所能吃的食物量。
(2)在此發作之時,感覺缺乏對吃食行為的自我控制(ex.無法控制自己吃什麼或吃多少)
B、一再出現不當的補償行為以避免體重增加,諸如:自我誘導的嘔吐;不當使用瀉藥、利尿劑、灌腸、或其他藥物;禁食;或過度的運動。
C、.平均來看,暴食及不當的補償行為,同時發生的頻率每週至少兩次共達三個月。
D、自我評價被身材集體中所不當影響。
E、此障礙不只是發生於心因性厭食症的發作中不適當的補償行為不同,產生不同類型:

1.清除型暴食者(purging type):在此次心因性暴食症發作期間,此人曾規律的從事自我誘導的嘔吐或不當使用瀉劑、利尿劑或灌腸。
2.非清除型暴食者(nonpurging type):在此次心因性爆發症發作期間,此人已使用其他不當的補償行為(ex.進行禁食或過度運動),但不曾規律的從事自我誘導的嘔吐或不當使用瀉劑、利尿劑或灌腸。

暴食症患者經常從事暴食,然後驅使自己催吐或從事其他不適當的補償行為。
通常發生在女性(90%~95%),開始於青春期及成年期早期。
體重通常都維持在正常的範圍。有些患者會變為體重不足,最後成為厭食症。有些患者體重會超重,卻沒有補償行為,成為劇食症(DSM視為另外的類別)。

●暴食
每週可能有二到四十次的暴食發作。
在一小段時間內,多於大多數人在類似時間下所吃的食物量,因為他們很少咀嚼。通常吃下一千五買卡以上的食物。
暴食之前會有強烈的緊張感,無力控制去吃食物的需求。雖然可以減輕無法忍受的緊張,但隨之而來的是極度的自責、罪惡感、憂鬱,以及害怕體重增加與被發現。

●補償行為

指在暴食之後,患者嘗試去補償和消除它的後果。
事實上,催吐還是無法阻止半數卡路里的吸收(瀉藥、利尿劑等等也是如此),甚至感到更大的飢餓感。
可以暫緩不舒適的生理飽足感,或減輕焦慮感、自我厭惡,及依附於暴食的缺乏控制感。但這會陷入無限循環。
怎麼發生的?
典型的暴食型態,是開始於一個劇烈的節食期之中或之後,獲得成功並贏得家人和朋友的讚美。

暴食症對厭食症
●相同點:
(1)開始於怕變胖的人節食一段時期之後、
(2)患者認為自己體重太重、
(3)對吃有不正常的態度、
(4)可能伴有藥物濫用


引起飲食性疾患的原因?
●社會壓力
(1)近代西方女性吸引力的標準---苗條。
(2)女性比男性更重視苗條的外表。
(3)對過重者有偏見、惡劣玩笑。

●家庭環境
(1)家庭很重視苗條、外觀、節食。
(2)不良的互動或溝通方式。
(3)陷網家庭型態:家庭成員過度捲入彼此事務,過度關心彼此生活上 的瑣事。

●自我缺陷及認知障礙
不正常的親子互動所導致。
(1)無效能父母使孩子長大後感覺不到自己內在真正的需要,為了克 服無助感,過度控制體型、身材及飲食習慣。
(2)研究發現飲食性疾患者會過度依賴他人意見、在意他人看法、順從他人、尋求贊同、對生活缺乏控制感。

●情感障礙
飲食性疾患易經驗憂鬱症的症狀→暴食症
(悲傷、低自尊、羞愧、悲觀、錯誤推理)

情感障礙是造成飲食性疾患的肇因:
1、比一般人具備更多重鬱症的臨床診斷條件
2、有飲食疾患的近親亦有較高的情感疾患比率
3、與憂鬱症皆有神經傳導物質血清素低活性現象
4、使用減清憂鬱症的抗憂鬱劑也經常有效

※其他解釋:

●生物因素之一
飲食性疾患者的親戚發展此症的可能性是其他人的六倍
一個同卵雙胞胎有暴食症,另一個有23%可能
遺傳相似率較低的異卵雙胞胎其一致率只有9%

●生物因素之二
血清素(飲食性疾患與生產此種神經傳導物質的遺傳因子有關)
(1)血清素低活性導致飲食性疾患常伴隨其他疾患 
(憂鬱症和強迫症)
(2)血清素低活性直接促成飲食性疾患
(經由身體渴望,暴食高碳水化合物的食物)
(3)血清素過高,藉由本能饑餓緩和,紊亂的飲食型態降低神經傳導物質活性,變得異常低

●生物因素之三
下視丘(能發現血液變化,經由內分泌調節)
(1)下視丘外側區(lateral hypothalamus, LH)
下視丘邊區,被激發會產生饑餓感。
(2)下視丘腹內側核(ventromedial hypothalamus,VMH)
下視丘下端和中間,被激發會減少饑餓感。
※其中樞是依賴個人是否進食,而由腦部和身體的化學作用所激發(縮氨酸高血糖因子glucagon-like peptider-1, GLP-1)

●生物因素之四
LH、VMH、GLP-1等共用作用構成一個體重自動調節器(體重定點weight set point)Ex.體重下降到特殊定點,LH被激發,藉由饑餓的產生和降低使身體消耗的新陳代謝率,尋 求恢復失去的體重

※一旦腦部和身體分別抗爭時,便會逐漸發展成禁食性厭食症或是朝向惡性循環的暴食邁進

治療
(A)個人領悟治療法:
(1)心理動力治療法:治療師使用自由聯想及溫和的解析,幫助患者揭開及重構他們過去的挫折、缺乏自恃、控制的需求與無力感。
(2)認知治療法:試圖改變患者認識與改變他們對食物、飲食、體重的不適當態度。

(B)團體治療法:
讓患者有機會分享他們的思想、憂慮與經驗、讓他們了解到他們不是獨特或可恥的,且可以從團體中得到支持、了解與公正的回饋。

(C)行為治療法
使用暴露和預防反應法,以打破暴食-清除的循環。

(D)抗憂鬱藥物治療
使用抗憂鬱藥物fluoxetine或prozac治療暴食症。但通常會結合其他治療法